متلازمة الفشل التنفسي الحاد ( ARDS) المتعلقة ب COVID-19

متلازمة (الفشل التنفسي الحاد ) أو الضائقة التنفسية الحادة المتعلقة بـ COVID-19 (Acute respiratory distress syndrome ARDS)

اصبح مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19) حالة طوارئ صحية عامة عالمية تهدد حياة الناس في جميع أنحاء العالم. على الرغم من أن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) التي يسببها COVID-19 تشبه متلازمة الضائقة التنفسية الحادة التي تسببها أمراض أخرى من حيث الأساس الفيزيولوجي المرضي والمظاهر السريرية ، إلا أنها تختلف أيضًا في العديد من الجوانب ، مما يؤدي إلى علاجات سريرية مختلفة. لذلك ، فإن فهم الاختلافات والتشابهات بين متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الناجمة عن COVID-19 والأمراض الأخرى حاليًا هو الأساس الذي يعتمد عليه الأطباء لاتخاذ قرارات علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الناجمة عن COVID-19.

في ديسمبر 2019 ، تم تحديد تفشي مرض الفيروس التاجي 2019 (COVID-19) في مدينة ووهان في الصين . أعلنت منظمة الصحة العالمية (World Health Organization (WHO أن هذا التفشي يشكل تهديدا كبيرا للصحة الدولية. يعتبر COVID-19 شديد العدوى ويمكن أن يؤدي إلى أمراض مصاحبة مميتة خاصةً متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS).

يؤثر COVID-19 بشكل رئيسي على الجهاز التنفسي مع تلف طفيف في الأعضاء الأخرى. كانت الإصابة للاكياس الهوائية الصغيرة  في الرئة هي السبب الرئيسي لمتلازمة ARVID 19 المتعلق بـ COVID . يكون وقت ظهور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة بـ COVID-19 من 8 إلى 12 يومًا. السبب الأكثر احتمالا للوفاة هو الفشل التنفسي الحاد (severe respiratory failure) . المسنون و أولئك الذين يعانون من أمراض مصاحبة  هم الأكثر عرضة لخطر الموت  وبدا أن الوفاة مرتبطة بمتلازمة ARDS.

تحدث متلازمة ARDS نتيجة استجابة التهابية جهازية حادة. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع COVID-19 ، يؤدي الالتهاب الرئوي الفيروسي من المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (severe acute respiratory syndrome coronavirus2 (SARS-CoV-2)) إلى إطلاق ساحق للبروتينات المناعية المسماة السيتوكينات (cytokines) والتي يشار إليها باسم عاصفة السيتوكين (cytokine storm). قد تؤدي عاصفة السيتوكين إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، والفشل الكلوي الحاد ، والجلطات الدموية ، والفشل متعدد الأعضاء ، والصدمة ، وعدم انتظام ضربات القلب ، والموت.السيتوكينات الرئيسية التي تم إطلاقها والتي تم الكشف عنها بمستويات عالية في الدم من مرضى COVID-19 تشمل إنترلوكين (IL -1α و IL-1ß و IL-6 و IL-8 وعامل الورم النخرα   (Tumor Necrosis Factor α (TNFα) .

يمكن أن يتسبب التفاعل في تسريب الأوعية الدموية الصغيرة في الرئة من السوائل وتملأ الحويصلات الهوائية ، وهي أكياس هوائية صغيرة في الرئة تعالج الأكسجين ، وفقًا لجمعية الرئة الأمريكية. وهذا يجعل من الصعب على الأكسجين دخول مجرى الدم والوصول إلى أعضاء الجسم. في هذه المرحلة ، يتم وضع جهاز التنفس الصناعي للمرضى الحرجين للمساعدة في دوران الأكسجين ، ولكن حتى لو بقوا على قيد الحياة ، فهذا طريق طويل للتعافي.

 في بعض الحالات لا يكفي أن يعمل الجسم ويموت المريض. في حالات أخرى ، حتى إذا تم إخراج المرضى من جهاز التنفس الصناعي ، فلا يزال هناك احتمال بنسبة 30٪ أنهم يموتون في غضون 30 يومًا ، وفقًا لدراسة شاملة حول متلازمة الضائقة التنفسية الحادة تسمى دراسة (Lung Safe study).

تقول الدكتورة نوالا ماير ، الأستاذة المساعدة في كلية بيرلمان للطب بجامعة بنسلفانيا ، إن التقارير الأولية الواردة من الصين وكوريا الجنوبية تشير إلى أن مرضى COVID-19 الذين يصابون بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة يتم إخراجهم من جهاز التنفس الصناعي بعد 10 إلى 14 يومًا.وأضافت أن المرضى الذين ينجون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة يواجهون عملية طويلة للتعافي من الإعاقات الجسدية والمعرفية. وقالت: "يميل المرضى إلى فقدان كتلة العضلات المحيطية ووظيفة العضلات". بعد مرور خمس سنوات على الخروج من المستشفى ، يعاني الناجون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) من قصور كبير مقارنة بأقرانهم في قدرتهم على المشي وإلى أي مسافة. لديهم أيضًا صعوبة في البلع والتحدث بسبب الصدمة الناتجة عن أنبوب التنفس الذي يتطفل على الحبال الصوتية.

وجدت دراسة نشرت عام 2016 في طب العناية المركزة أن المرضى يعانون من ضعف إدراكي لمدة تصل إلى خمس سنوات بعد مغادرة المستشفى. تراوحت الإعاقة الإدراكية للناجين من 70٪ إلى 100٪ بعد الخروج من المستشفى ، و 80٪ بعد عام واحد وحتى 20٪ بعد خمس سنوات.

التشخيص

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) هي حالة تتسبب في تراكم السوائل في رئتيك حتى لا يصل الأكسجين إلى أعضائك. تتسرب السوائل من الأوعية الدموية الصغيرة وتتجمع في أكياس هوائية صغيرة في رئتيك حتى لا تمتلئ بما يكفي من الهواء. لهذا السبب ، لا يستطيع دمك التقاط الأكسجين الذي يحتاجه لنقله إلى باقي أجزاء الجسم. قد لا تعمل الأعضاء مثل كليتيك أو دماغك بالطريقة التي ينبغي لها أو قد تغلق.تكون متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) أحيانًا مهددة للحياة ويمكن أن تسوء بسرعة. لكنها قابلة للعلاج بشكل عام ، ويتعافى معظم الناس. التشخيص والعلاج السريع مهمان.

أشارت نتائج التصوير المقطعي المحوسب إلى إصابة الرئة المنتشرة والشديدة. ومع ذلك ، كانت المظاهر السريرية خفيفة نسبيا في بعض المرضى. قد لا يكون لدى هؤلاء المرضى أي شكوى من ضيق التنفس ، ولا زيادة كبيرة في معدل التنفس ، ولا توجد ضائقة تنفسية.

يمكن تأكيد الإصابة بـ SARS-CoV-2 عن طريق الكشف الإيجابي عن الحمض النووي الريبي الفيروسي في إفرازات البلعوم الأنفي باستخدام اختبار PCR محدد. يمكن تأكيد مرض COVID-19 من خلال تاريخ سريري ثابت ، والاتصال الوبائي ، واختبار SARS-CoV-2 الإيجابي. يتم تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (COVID-19 ARDS) عندما يفي شخص مصاب بعدوى COVID-19 المؤكدة بمعايير تشخيص برلين 2012 ARDS

 من  الفشل التنفسي الحاد الناجم عن نقص تأكسج الدم ؛ تظهر في غضون أسبوع واحد من تفاقم أعراض الجهاز التنفسي ؛ عتامة الجانبين  على الصدر بالأشعة السينية (bilateral airspace disease) ، أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) .

معدل التنفس و SpO2 معلمتان مهمتان للحكم على الحالة السريرية للمرضى والسماح بالتعرف المبكر على متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. قد يعاني المريض الذي يعاني من أي من الحالات التالية من مرض شديد ويحتاج إلى مزيد من التقييم: معدل التنفس ≥ 30 نفسًا / دقيقة ؛ SpO2 ≤ 92٪ ؛ و النسبة بين مستوى الأكسجين في الدم وبين تركيز الأوكسجين (PaO2/FiO2) اقل من   300 مم زئبق.

العــــــــــلاج

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)هي سمة سريرية لـ COVID-19 تتألف من عدة آليات مختلفة وتعرض كل من عدم التجانس البيولوجي والسريري. على هذا النحو ، لا يوجد على الأرجح شكل واحد من العلاج من شأنه أن يعالج كل مريض مصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة بسبب عدم التجانس في استجابات المضيف.

_ الأوكسجين الأنفي عالي التدفق في مرضى ARDS المرتبطين بـ COVID-19

ينتج فشل الجهاز التنفسي الناجم عن نقص تأكسج الدم في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عمومًا عن عدم تطابق التهوية والنضح داخل الرئة أو التحويل ، وعادة ما يتطلب تهوية ميكانيكية. بالمقارنة مع العلاج بالأكسجين القياسي ، يقلل الأكسجين الأنفي عالي التدفق (HFNO) من الحاجة إلى التنبيب الرغامي في مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

_ الكورتيكوستيرويدات (Corticosteroids) في مرضى الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة بفيروس كورونا COVID-19

 تعتبر الكورتيكوستيرويدات علاجًا محتملاً لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة نظرًا لدورها في تقليل الالتهاب والتليف. على الرغم من أن استخدام الكورتيكوستيرويدات في مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة لا يزال مثيرًا للجدل ، فإن العلاج بالكورتيكوستيرويدات هو حاليًا التدخل الدوائي الوحيد الذي قد يقلل من المراضة والوفيات. تم الإبلاغ عن أن العلاج بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات لفترة طويلة من الوقت يمكن أن يسرع من التحسن من ARDS .

علاوة على ذلك ، قلل الميثيل بريدنيزولون (methylprednisolone) فترات الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية وخفض معدل الوفيات في مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ومع ذلك ، أوصت منظمة الصحة العالمية بعدم إعطاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل روتيني لمرضى COVID-19 أو مرضى ARDS المرتبطين بـ COVID19. قد يكون العلاج بالميثيل بريدنيزولون مفيدًا لمرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة بـ COVID-19 ، ولا يزال تأثير الكورتيكوستيرويدات في هؤلاء المرضى غير مؤكد ويحتاج إلى مزيد من التقييم. على وجه الخصوص ، قد يؤثر استخدام الكورتيكوستيرويدات على إزالة الفيروس لدى مرضى COVID-19.

_الآلية المفترضة للعلاج الإشعاعي(radiation therapy) بجرعة منخفضة

كالابريس وآخرون. نشر في عام 2019 أن جرعة منخفضة من RT تحفز استجابة متكاملة ومعقدة ومنهجية للغاية تتضمن استقطاب البلاعم (macrophages)إلى النمط الظاهري المضاد للالتهابات M-2. هذا النمط الظاهري المضاد للالتهابات يقلل من التصاق الكريات البيض والخلايا متعددة الأشكال (PMNs) بالخلايا البطانية ، ويقلل من أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) ، ويقلل من أكسيد النيتريك (NO) ، ويقلل من تخليق أكسيد النيتريك (iNOS) ، ويقلل من تنخر الورم عامل ألفا (TNF-α) ، وانخفاض عامل نمو الورم ألفا (TGFα). علاوة على ذلك ، وربما بشكل تآزري ، فإن تحريض RT منخفض الجرعة للنمط الظاهري M2 يستدعي زيادة أوكسيجيناز الهيم ، وزيادة السيتوكينات المضادة للالتهابات - إنترلوكين 10 (IL-10) ، وزيادة عامل نخر الورم بيتا (TNF-β) ، وتفعيل العديد من عوامل النسخ ، مثل العامل النووي كابا بيتا (NFkB) وتنشيط البروتين -1 (AP-1) ، وتحريض موت الخلايا المبرمج ، وزيادة عامل نمو الورم - بيتا 1 (TGFβ1) ، وتعزيز الخلايا التنظيمية التائية. يمكن لجرعة RT المنخفضة أن تحفز النمط الظاهري للبلاعم M2 المضاد للالتهابات بغض النظر عن إعطائها إلى منطقة ملتهبة موضعية أو للجسم كله.

ان العلاج الإشعاعي قد استخدم بنجاح لعلاج عدد من الحالات الالتهابية / المعدية بما في ذلك الالتهاب الرئوي الجرثومي / الفيروسي في القرن العشرين ، قد يمثل هذا علاجًا قابلاً للتطبيق خيار لتقليل التأثيرات الالتهابية المنتشرة التي تحدثها عاصفة السيتوكين والتي تحدث في غالبية مرضى COVID-19 المصابين بأمراض خطيرة.

 الــــمراجع

#What acute respiratory distress syndrome ARDS. Retrieved(2020-Aug-6). Retrieved from ' usatoday.com' . https://www.usatoday.com/story/news/health/2020/03/19/coronavirus-what-acute-respiratory-distress-syndrome-ards/5066412002/

#VERU-111 Suppresses Key Cytokines Responsible for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome in COVID-19. Retrieved (2020-Aug.-6).Retrieved from 'yahoo. Finance'  

https://finance.yahoo.com/news/veru-111-suppresses-key-cytokines-123000662.html.

# Li X, Ma X. Acute respiratory failure in COVID-19: is it "typical" ARDS?. Crit Care. 2020;24(1):198. Published 2020 May 6. doi:10.1186/s13054-020-02911-9.

# Pan C, Xie JF, Qiu HB, Yang Y. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2020;36(5):330-333. doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200407-00214.

# Gibson PG, Qin L, Puah SH. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. Med J Aust. 2020;213(2):54-56.e1. doi:10.5694/mja2.50674.

# Dhawan, G., Kapoor, R., Dhawan, R., Singh, R., Monga, B., Giordano, J., & Calabrese, E. J. (2020). Low dose radiation therapy as a potential life saving treatment for COVID-19-induced acute respiratory distress syndrome (ARDS). Radiotherapy and Oncology.‏