متلازمة كوشينغ Cushing’s syndrome

متلازمة كوشينغ Cushing’s syndrome

متلازمة كوشينغ هي متلازمة هرمونية تنتج عن تعرض الأنسجة لفترات طويلة لفرط الجلوكوكورتيكويد glucocorticoids. تعتبر السمنة ، واعتلال الجلد dermopathy (ضمور ، خطوط ، كدمات ، كثرة الشعر) ، اعتلال عضلي ، ارتفاع ضغط الدم ، مقاومة الأنسولين ، فرط شحميات الدم ، هشاشة العظام ، خلل الغدد التناسلية والغدة الدرقية ، وتباطؤ النمو عند الأطفال من المظاهر الكلاسيكية. يمكن أن تكون متلازمة كوشينغ داخلية المنشأ ، ناتجة عن زيادة إفراز الكورتيزول cortisol أو الهرمون المنشط لقشرة الكظرية  adrenocorticotropin ACTH,

أو يمكن أن تكون خارجية المنشأ ، عن طريق تناول ادوية glucocorticoids أو ACTH . تنتج متلازمة كوشينغ الداخلية Endogenous إما عن زيادة إفراز الغدة النخامية pituitary أو ينتج الورم خارج الغدة النخامية هرمون يسمى هرمون قشر الكظر (ACTH). أو من فرط إفراز الكورتيزول المستقل ACTH independent (ACTH المستقل) عن طريق إفراز الكورتيزول من أورام الغدة الكظرية الحميدة أو الخبيثة. قد تؤدي متلازمة كوشينغ إلى تكوين أورام غدية شبه مستقلة أو ذاتية إفراز الكورتيزول (متلازمة كوشينغ الانتقالية transitional Cushing’s syndrome).

علامات وأعراض متلازمة كوشينغ

تتنوع علامات متلازمة كوشينغ وأعراضها ، ولكن يعاني معظم المصابين بهذا الاضطراب من سمنة الجزء العلوي من الجسم ، والوجه المستدير ، وزيادة الدهون حول الرقبة ، ونحافة الذراعين والساقين نسبيًا. يميل الأطفال إلى السمنة مع معدلات نمو بطيئة. تظهر علامات أخرى على الجلد ، حيث يصبح هشًا ورقيقًا ، ويسهل حدوث الكدمات ، ويشفى بشكل سيئ. قد تظهر علامات التمدد الأرجواني أو الوردي على البطن والفخذين والأرداف والذراعين والثديين. تضعف العظام ، وقد تؤدي الأنشطة الروتينية مثل الانحناء أو الرفع أو النهوض من الكرسي إلى آلام الظهر وكسور في الضلع أو العمود الفقري.

عادة ما تعاني النساء المصابات بمتلازمة كوشينغ من زيادة نمو الشعر على الوجه والرقبة والصدر والبطن والفخذين. قد تصبح فترات الحيض لديهم غير منتظمة أو تتوقف. قد ينخفض معدل الخصوبة لدى الرجال ، وفي بعض الأحيان ضعف الانتصاب. تشمل العلامات والأعراض الشائعة الأخرى ما يلي:

• التعب الشديد

• ضعف العضلات

•       ضغط دم مرتفع

• ارتفاع نسبة السكر في الدم

• زيادة العطش والتبول

• العصبية والقلق والاكتئاب

• نتوء دهني بين الكتفين

أسباب متلازمة كوشينغ

السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة كوشينغ هو الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات glucocorticoids الشبيهة بالكورتيزول. تستخدم هذه الأدوية لعلاج الحالات الطبية الأخرى ، مثل الربو ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، والذئبة. غالبًا ما يتم حقن الجلوكوكورتيكويدات في المفصل لعلاج الألم. يؤدي استخدام الجلوكوكورتيكويد أيضًا إلى تثبيط جهاز المناعة بعد زراعة الأعضاء لمنع الجسم من رفض العضو الجديد.

يُصاب أشخاص آخرون بمتلازمة كوشينغ الذاتية لأن أجسامهم تفرز الكثير من الكورتيزول. يمكن أن تتسبب عدة أنواع من الأورام في زيادة إفراز الجسم للكورتيزول.

• أورام الغدة النخامية

تصنع الغدة النخامية pituitary الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) والهرمونات الأخرى. ACTH يخبر الغدد الكظرية بإنتاج الكورتيزول. تصنع أورام الغدة النخامية الكثير من هرمون ACTH ، مما يتسبب في إفراز الغدة الكظرية للكثير من الكورتيزول.

أورام الغدة النخامية التي تفرز الكثير من هرمون ACTH تسبب 8 من أصل 10 حالات لمتلازمة كوشينغ التي لا تسببها أدوية الجلوكورتيكويد. يسمي الأطباء هذا النوع من متلازمة كوشينغ بمرض كوشينغ.

• الأورام الخارجية المنتجة للهرمون ACTH

يمكن أن تنتج بعض الأورام التي تتطور خارج الغدة النخامية أيضًا هرمون ACTH. تسمى هذه الحالة متلازمة ACTH الخارجي ectopic ACTH syndrome . غالبًا ما تحدث هذه الأورام في الرئتين. يمكن أن تحدث الأورام الخارجية Ectopic tumors أيضًا في البنكرياس والغدة الدرقية والغدة الصعترية thymus_ هي غدة تساعد في بناء جهاز مناعة صحي. قد تكون الأورام الخارجية سرطانية.

• أورام الغدة الكظرية Adrenal tumors

أحيانًا يؤدي الورم الموجود في الغدة الكظرية إلى إنتاج الكثير من الكورتيزول. غالبًا ما تكون أورام الغدة الكظرية حميدة ولكنها أحيانًا تكون سرطانية.

التشخيص

يعتمد التشخيص على مراجعة التاريخ الطبي للشخص والفحص البدنيوالفحوصات المختبرية . يمكن أن تكون الأشعة السينية X rays  للغدة الكظرية adrenal أو الغدة النخامية pituitary مفيدة في تحديد مكان الأورام.

الفحوصات المختبرية لتشخيص متلازمة كوشينغ

لا يوجد فحص مختبري واحد مثالي وعادة ما يلزم إجراء عدة اختبارات. الاختبارات الثلاثة الأكثر شيوعًا المستخدمة لتشخيص متلازمة كوشينغ هي اختبار الكورتيزول الخالي من البول على مدار 24 ساعة 24-hour urinary free cortisol test ، وقياس الكورتيزول البلازمي في منتصف الليل midnight plasma cortisol أو الكورتيزول اللعابي في وقت متأخر من الليل late-night salivary cortisol ،او اختبار كبت الديكساميثازون dexamethasoneبجرعة منخفضة  suppression test. قد تكون هناك حاجة إلى اختبار آخر, ختبار افراز هرمون  ديكساميثازون- كورتيكوتروبين  dexamethasone-corticotropinreleasing hormone test لتمييز متلازمة كوشينغ عن الأسباب الأخرى لزيادة الكورتيزول.

التقييم الإشعاعي لمتلازمة كوشينغ

يمكن أن تساعد تقنيات التصوير في توضيح مسببات فرط الكورتيزول. وتشمل هذه عادة التصوير بالرنين المغناطيسي MRI  للغدة النخامية ومسح التصوير المقطعي المحوسب (CT) للغدد الكظرية. يتم أيضًا استخدام الأشعة المقطعية CTوالتصوير بالرنين المغناطيسيMRI للصدر والبطن والتصويربالنظائر المشعة isotope scans  عند البحث عن الأورام التي تفرز الهرمون الموجه لقشر الكظر خارج الرحم.

مرض القلب والأوعية الدموية في متلازمة كوشينغ

ترجع زيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى متلازمة كوشينغ  CS بشكل أساسي إلى متلازمة التمثيل الغذائي metabolic syndrome. متلازمة التمثيل الغذائي هي حالة سريرية حادة مرتبطة بزيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، والتي تؤثر على ما يقرب من 20 ٪ من عامة السكان وتتميز بالسمنة الحشوية (هي الدهون التي تتراكم حول الأعضاء الداخلية مثل الكبد والقلب والبنكرياس), وارتفاع ضغط الدم hypertension ومقاومة الأنسولين insulin resistance وعسر شحميات الدم dyslipidemia (هو وجود كميات غير طبيعية من الكوليسترول أو الدهنيات في الدم) ، هي السمات الشائعة لمرضى متلازمة كوشينغ CS. تم العثور على هذه التشوهات الأيضية لتكون أكثر حدة في المرضى الذين يعانون من   متلازمة كوشينغ المعتمدة على الغدة النخامية pituitary-dependent  أو مرض كوشينغ Cushing’s disease والذين يتميزون بسمنة في البطن مقارنة بالأشخاص الأصحاء المتطابقين مع مؤشر كتلة الجسم والذين يتميزون بالسمنة العامة ، ما يؤكد التأثير ذي الصلة للسمنة الحشوية visceral obesityعلى تطور متلازمة التمثيل الغذائي metabolic syndrome وما يترتب على ذلك من زيادة مخاطر القلب والأوعية الدموية.

الـــــــعلاج

يعتمد العلاج على السبب المحدد لزيادة الكورتيزول وقد يشمل الجراحة أو العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي أو استخدام الأدوية المثبطة للكورتيزول. إذا كان السبب هو الاستخدام طويل الأمد لهرمونات الكلوكوكورتيكويد glucocorticoid hormones فسيقوم الطبيب بتخفيض الجرعة تدريجيًا إلى أقل جرعة كافية للسيطرة على هذا الاضطراب. في بعض الحالات ، يمكن وصف الأدوية غير الكورتيكوستيرويدية noncorticosteroid .

متلازمة كوشينغ في الاطفال

كما هو الحال في البالغين ، فإن أورام الغدة النخامية المنتجة للهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) هي السبب الأكثر شيوعًا لفرط كورتيزول الدم الداخلي المنشأ عند الأطفال ، خاصة بعد سن 7 سنوات. يتميز مرض كوشينغ في الطفولة Cushing disease (CD) بتباطؤ سرعة النمو مع زيادة الوزن المصاحبة ، إلى جانب السمات السريرية الكلاسيكية الأخرى لمرض كوشينغ تغيرات الجلد مثل ورم الوجه facial plethora , الخطوط striae حب الشباب acne، الشعرانية hirsutism ، الكدمات السهلة ، المزاج المضطرب ، انخفاض كثافة المعادن في العظام  والاعتلال العضلي myopathy والضعف. لعلاج المفضل لمرض كوشينغ

 هو الاستئصال الجراحي للورم الغدي النخامي transsphenoidal surgical resection (TSS) , بمعدل نجاح من 65٪ إلى> 95٪ . المرضى الذين يعانون من تكرار أو فشل العلاج يمكن علاجهم بتكرار الجراحة أو الإشعاع أو الأدوية (كيتوكونازول ketoconazole ، ميتيرابون metyrapone، ميفبريستون mifepristone ، أو باسيروتيد pasireotide).

في وقت فيروس  COVID-19: إدارة متلازمة كوشينغ

يتطلب في وقت  جائحة COVID-19 الذي أعلنته منظمة الصحة العالمية في مارس 2020 من اختصاصيي الغدد الصماء التكيف مع الممارسات التي لا تتوافق بسهولة مع معاييرنا المتمثلة في استخدام التحقيق والمراقبة التفصيليين لتحقيق الكمال. هذا هو الحال بشكل خاص بالنسبة لمتلازمة كوشينغ ، حيث تكون الإدارة معقدة وصعبة حتى في أفضل الأوقات.

مبادئ الرعاية :

   -   قلل من حضور العيادات الخارجية في وقت انتشار فيروس SARS-CoV-2 لتقليل مخاطر الإصابة بمرض COVID-19 للمرضى وموظفي المستشفى. يجب استخدام عيادات الهاتف / الفيديو كخيار مفضل للغالبية العظمى من المرضى.

   -   المرضى الذين يعانون من متلازمة كوشينغ النشطة يعانون من كبت المناعة ومعرضين لخطر الإصابة بالعدوى الفيروسية وغيرها من العدوى ويجب نصحهم باتباع إرشادات حكومتهم بشأن التباعد الاجتماعي والعزل الذاتي / الحماية ، بما في ذلك أخذ إجازة مرضية ؛ هناك حاجة إلى التنظيم السريع لإفراز الكورتيزول لتقليل مخاطر العدوى.

-   _  نظرًا لأن داء السكري وارتفاع ضغط الدم يبدو أنهما من عوامل الخطر الهامة لنتائج عكسية من COVID-19 ، يجب إدارة هذه الأمراض المصاحبة بنشاط كبير.

   -  قلل  طلبات التصوير في وقت انتشار فيروس COVID-19 المرتفع لتقليل المخاطر على المرضى وموظفي المستشفى والضغط الطارئ على خدمة الأشعة.

    -   يجب تأجيل تصوير المراقبة والفحوصات المختبرية للمرضى المستقرين بخلاف ذلك في الوقت الذي ينتشر فيه فيروس SAR-CoV-2 المرتفع والاعتماد الأكبر على التقييم السريري.

   -   يعد التواصل الجيد مع المرضى أمرًا ضروريًا لشرح المفاضلات المحتملة التي ستنجم عن وضع هذا التوجيه فيما يتعلق بالبقاء ونوعية الحياة والنتائج الوظيفية وخطر الإصابة بـ COVID-19 والعواقب الناتجة.

    -   ناقش مرضى متلازمة كوشينغ المشتبه بهم / المعروفين مع خبراء معترف بهم في متلازمة كوشينغ في بلدك لتسهيل الإدارة. هذا صحيح بشكل خاص حيث يكون الوصول إلى موارد التشخيص والعلاج محدودًا.

    -   ستحتاج نسبة المخاطر / الفوائد لهذه التوصيات إلى إعادة تقييم كل 2-3 أشهر اعتبارًا من أبريل 2020 في كل بلد (وربما المناطق المحلية) وستعتمد على هيكل الرعاية الصحية المحلي ومرحلة الجائحة وكيف يتم تقديم الرعاية الصحية قادر على هيكلة الرعاية للمرضى المصابين وغير المصابين بفيروس كوفيد -19 ، مع عودة تدريجية إلى رعاية قياسية أكثر.

مــــــلخص

تحدث متلازمة كوشينغ عادةً بسبب إفراز الكورتيكوتروبين corticotropin  أو الكورتيزول cortisol  بواسطة ورم في الغدة النخامية pituitary أو الغدة الكظرية adrenal ، أو عن طريق إفراز الكورتيكوتروبين الخارجي ectopic secretion of corticotropin. من الممكن تحديد الشذوذ المحدد في معظم المرضى ، ولكن قد يكون من الصعب في بعض الأحيان تحديد ما إذا كان المريض يعاني من فرط الكورتيزول وما إذا كان أوليًا أو بسبب اضطراب اكتئابي كبير أو بسبب ضغوط أمراض أخرى. يتضمن تحديد سبب فرط الكورتيزول إجراء اختبارات متعددة في تسلسل منطقي ؛ يجب أن تكون النتائج متسقة مع نفس التشخيص. يجب أن يهدف العلاج إلى علاج فرط الكورتيزول والقضاء على أي ورم يهدد صحة المريض ، مع تقليل فرصة الإصابة بنقص الغدد الصماء أو الاعتماد طويل الأمد على الأدوية.

الـــــــمصادر

 U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES,

NIH Publication No. 08–3007 July 2008, https://www.niddk.nih.gov.

Nieman LK. Epidemiology and clinical manifestations of Cushing's syndrome. UpToDate website. www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-clinical-manifestations-of-cushings-syndrome?source=see_link External link. Updated January 11, 2017. Accessed March 2, 2018.

Tsigos, MD, Ph. D, C., & Chrousos, MD, G. P. (1996). Differential diagnosis and management of Cushing's syndrome. Annual review of medicine, 47(1), 443-461.

De Leo, M., Pivonello, R., Auriemma, R. S., Cozzolino, A., Vitale, P., Simeoli, C., ... & Colao, A. (2010). Cardiovascular disease in Cushing’s syndrome: heart versus vasculature. Neuroendocrinology, 92(Suppl. 1), 50-54.‏

Faucz, F. R., Tirosh, A., Tatsi, C., Berthon, A., Hernández-Ramírez, L. C., Settas, N., ... & Quezado, M. (2017). Somatic USP8 gene mutations are a common cause of pediatric Cushing disease. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(8), 2836-2843.‏

 Newell-Price, J., Nieman, L. K., Reincke, M., & Tabarin, A. (2020). Endocrinology in the time of COVID-19: Management of Cushing’s syndrome. European Journal of Endocrinology, 183(1), G1-G7.‏